Анальная трещина

Анальная трещина - заболевание, характеризующееся наличием дефекта покровного эпителия анального канала.

Обычной провокацией возникновения острых анальных трещин является травма покровного эпителия анального канала, возникающая при прохождении твердых каловых масс при запорах, на фоне спазма анального сфинктера, что приводит к нарушениям кровоснабжения и болевому синдрому. Вследствие воспалительного процесса края дефекта уплотняются и рубцуются - формируется хроническая анальная трещина.

На её долю приходится от 10 до 15 % среди всех колопроктологических болезней, заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 взрослого населения. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обусловливает его социальную значимость. Заболеваемость среди мужчин и женщин одинакова.

Коды по МКБ-1:

Класс - Болезни органов пищеварения (XI):

K60.0 Острая трещина заднего прохода.

K60.1 Хроническая трещина заднего прохода.

K60.2 Трещина заднего прохода неуточненная.

Классификация:

По характеру течения.

Острая.
Хроническая.

По локализации дефекта в анальном канале.

Задняя.
Передняя.
Боковая.

Жалобы:

Боль в заднем проходе после опорожнения прямой кишки (иногда несколько часов).
Выделения крови в виде помарок на кале и туалетной бумаге.

Основным клиническим проявлением анальной трещины является жгучая боль в области заднего прохода после дефекации.

Некоторые пациенты отмечают боль во время дефекации и выделение крови из заднего прохода в виде помарок крови на стуле и туалетной бумаге.

При хронической анальной трещине течение заболевания волнообразное – периоды ремиссии (отсутствие жалоб) сменяют периоды обострения (боль в области заднего прохода при дефекации, дискомфорт, помарки крови и др.).

Изменение характера болевого синдрома, уменьшение его интенсивности, появление таких симптомов, как мокнутие, зуд и жжение в области заднего прохода, свидетельствуют о развитии осложнения анальной трещины – формировании неполного внутреннего свища анального канала.

Осложнения:

Образование свища заднего прохода.
Рубцовое сужение заднего прохода.

Дифференциальная диагностика:

Опухоли анального канала и прямой кишки.
Свищи заднего прохода.
Специфические инфекции (туберкулез, герпес, актиномикоз, сифилис, ВИЧ - инфекция).
Осложнения каудальных тератом (при наличии отверстия первичного эмбрионального хода).
Воспалительные заболевания кишечника с перианальными осложнениями.
Гемобластозы.
Иммунодефицитные состояния.

Критерии установления диагноза:

Наличие линейного или эллипсовидного дефекта анодермы, располагающегося в пределах «анатомического» анального канала.
Длительность анамнеза заболевания менее 2 месяцев и отсутствии фиброзных изменений, свидетельствующих о хроническом характере заболевания - острая анальная трещина.
Хроническая анальная трещина: длительность анамнеза заболевания более 2 месяцев и наличии как минимум одного из признаков длительного хронического процесса:

Рубцовые изменения краёв дефекта.
Фиброзный полип анального канала у проксимального края дефекта.
Сторожевой бугорок у дистального края дефекта.
Внутренний анальный сфинктер на дне дефекта анодермы.

В большинстве случаев для установления диагноза анальной трещины достаточно данных клинического исследования.

Обследование:

Сбор жалоб и анамнеза заболевания.
Осмотр области заднего прохода.
Пальцевое исследование прямой кишки.
Исследование функций запирательного аппарата прямой кишки - сфинктерометрия и/или профилометрия (пациентам с анальной трещиной при отсутствии четких клинических признаков спазма внутреннего сфинктера по данным физикального обследования.
Ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное и/или колоноскопия (пациентам с анальной трещиной при отсутствии признаков спазма внутреннего сфинктера прямой кишки и подозрении на наличие эрозивно-язвенных поражений анального канала специфической этиологии, а также развития осложнений).
Ректороманоскопия (после купирования болевого синдрома или под наркозом).
Нумерологическая оценочная шкала (НОШ) The Numeric Pain Rating Scale (NPRS):

Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2647033/pdf/main.pdf, https://ascpt.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1038/clpt.1983.159?sid=nlm%3Apubmed.

Шкала предназначена для определения интенсивности боли, позволяет оценить субъективные болевые ощущения, которые испытывает пациент боли в момент исследования.

Содержание:

Это метод субъективной оценки боли.

Пациента просят отметить на градуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая - «худшая боль, какую можно себе представить».

Лечение острой и хронической анальных трещин преследует следующие цели:

Нормализация стула.
Купирование болевого синдрома.
Воздействие на раневой процесс.
Релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки.
При острой анальной трещине назначается консервативная терапия.
Основным методом лечения хронической анальной трещины является хирургическое вмешательство (устранение спазма анального жома, иссечение трещины).
Спазм сфинктера может быть устранён методом медикаментозной релаксации или путём хирургического воздействия. Хирургическое вмешательство (при неэффективности консервативной терапии состояния запирательного аппарата прямой кишки, наличия спазма внутреннего сфинктера, фиброзных изменений анального канала).
Купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний.
Адекватное хирургическое лечение хронических анальных трещин позволяет достичь выздоровления у 98-100% пролеченных пациентов.

В послеоперационном периоде:

Первые 1-3 месяцев после операции: гигиенические мероприятия (подмывание прохладной водой, ванночки с добавлением отвара ромашки) и регуляция частоты и консистенции стула. Необходимо добиться регулярного ежедневного стула мягкой консистенции, не травмирующего раневые поверхности в анальном канале и перианальной области.

Рефлексотерапия и гирудотерапия может помочь снять болевой синдром и отек после хирургической травмы и ускорить заживление.

Диета:

Исключить:		Полезно:
Копчености, соления, маринады, колбасные изделия. Какао, шоколад. Ограничить жареные блюда, хлеб.		Пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в зерновых). Свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Хлеб грубого помола, хлебцы с отрубями, каши (гречневая, овсяная, пшеничная, перловая с молоком или растительным маслом, крупяные блюда). В молочные коктейли диетологи рекомендуют добавлять сырые овощи и фрукты, орехи, проросшую пшеницу. Овсяное печенье, кукурузные хлопья. Размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Полезны супы, борщи, щи на овощном отваре. Натощак тертая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Прогулки и незначительная физическая нагрузка, утренняя гимнастика, физические упражнения с акцентом на мышцы живота, рекомендуются быстрая ходьба. Выпивать 4-8 стаканов жидкости в день. Полезен отвар чернослива по утрам и на ночь.

Список литературы:

Шелыгин Ю.А., Благодарный. Л.А. Справочник по колопроктологии. Литтера, 2014, 608 с.
Wienert V, Raulf F, Mlitz H. Anal fissure: Symptoms, diagnosis and therapies. Springer, 2017, p. 63.
Bobkiewicz A, Francuzik W, Krokowicz L, et al. Botulinum Toxin Injection for Treatment of Chronic Anal Fissure: Is There Any Dose-Dependent Efficiency? A Meta-Analysis. World J Surg, 2016;40(12):3064-3072.
Nelson RL, Thomas K, Morgan J, et al. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst. Rev. 2012 (2): CD003431.
Stewart DBSr, Gaertner W, Glasgow S, et al. Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Dis. Colon. Rectum. 2017;60(1):7–14.
Sajid MS, Hunte S, Hippolyte S, et al. Comparison of surgical vs chemical sphincterotomy using botulinum toxin for the treatment of chronic anal fissure: a meta-analysis. Colorectal Dis. 2008;10:547–552.
Felt-Bersma RJ, Han-Geurts IJ. Anal Fissure, in Anorectal Disorders. 2019, Elsevier. p. 65-80.