Инсульт
По определению Всемирной Организации Здравоохранения, Инсульт – это быстро развивающее очаговое или глобальное нарушение функций мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти, при исключении другой причины болезни.
По данным Министерства здравоохранения РФ, в России главной причиной смертности являются болезни системы кровообращения (47%).
Смертность от последствий цереброваскулярных заболеваний в 2018 г. составила 31 % в структуре смертности от болезней системы кровообращения (263 600 человек).
Среди лиц трудоспособного возраста смертность от цереброваскулярных заболеваний составила 29,2 на 100 000 населения.
Во всем мире инсульт является второй по частоте причиной смерти после заболеваний сердечно-сосудистой системы.
По статистике, заболеваемость инсультом в России в 2010 г. составляла 3,27 случая на 1000 населения, а смертность – 0,96 на 1000 населения.
В 2014 г. заболеваемость инсультом снизилась до 2,85 на 1000 населения (на 30% сравнению с 2009 г.), а смертность составила 0,4 на 1000 населения соответственно.
Заболеваемость повторным инсультом составляет 0,79 на 1000 населения. Среди случаев повторного инсульта доля ишемического инсульта составляет 87,5 %. Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов – 25,5 %, что говорит о низкой эффективности вторичной профилактики.
25 % пациентов ишемический инсульт имеет кардиоэмболический подтип, 20 % – обусловлен атеросклерозом крупных артерий, 25 % – окклюзия мелких артерий, у 25 % пациентов диагностируется криптогенный инсульт, а в 5 % случаев выявляются редкие причины.
За последние годы выросла заболеваемость ишемическим инсультов у лиц молодого возраста (40%), что может свидетельствовать о совершенствовании методов нейровизуализационной диагностики.
Классификация
1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака). Это состояние, когда общемозговые и очаговые симптомы длятся не более 24 часов, а потом полностью проходят. Данное состояние характеризируется полным восстановлением нарушенных функций. Основными клиническими проявлениями транзиторной ишемической атаки (ТИА) является усилившаяся головная боль, головокружение, потемнение в глазах, гипертонический криз, парестезии конечностей.
Возникновение повторных преходящих мозговых нарушений может служить предвестниками инсульта.
2. Ишемический инсульт («инфаркт мозга») – это инсульт, который обусловлен значительным уменьшением или прекращением кровоснабжения участка мозга, вследствие закупорки артерий головного мозга или снижения системного артериального давления с развитием очага некроза мозговой ткани (зоной ишемии).
По механизму действия выделяют 5 подтипов ишемического инсульта:
- Атеротромботический. Связан с образованием атеросклеротических бляшек (атером) в внутричерепных и внечерепных мозговых артериях, которые кровоснабжают ткань головного мозга. Чаще всего атерома образуется на стенках артерий крупного и среднего калибра, а также в области деления на ветви более мелкого калибра (бифуркация сонных артерий). В дальнейшем, растущая атеросклеротическая бляшка сужает просвет сосуда, а также способствует образованию тромба, который вызывает закупорку сосуда.
- Кардиоэмболический инсульт. Развивается в результате окклюзии эмболом, сформированным в полости сердца. Это может быть тромбы, сформированные в левом предсердии при мерцательной аритмии, а также при фибрилляции предсердий, левом желудочке при инфаркте миокарда. Клинически проявляется внезапным появлением грубого неврологического дефицита в самом начале заболевания.
- Гемодинамический инсульт. Возникает на фоне стеноза магистральных артерий в результате резкого падения системного артериального давления. Зачастую, гемодинамический инсульт развивается на фоне нарушения сердечного ритма, передозировки антигипертензивных препаратов, синкопального состояния, быстром вставании, после принятия горячей ванны.
- Лакунарный инсульт. Составляет 10-20% всех ишемических инсультов. Характеризуется поражением мелких пенетрирующих ветвей мозговых артерий, кровоснабжающих глубинные отделы мозга. Поэтому, одна из характерных черт лакунарных инсультов- их локализация (базальные ганглии, внутренняя капсула, таламус, семиовальный центр, мост, мозжечок). Самая частая причина лакунарных инсультов – гипертоническая микроангиопатия (артериолосклероз), возникающий на фоне артериальной гипертензии или сахарного диабета.
- Криптогенный инсульт или инсульт неизвестной этиологии. Это ишемический инсульт, причина которого остается неизвестной, но подтвержденный методами нейровизуализации. Такими причинами может быть: невоспалительные артериопатии (диссекция; фибромышечная дисплазия, в частности каротидная сеть (carotid web); синдром обратимой церебральной вазоконстрикции; болезнь мойя-мойя; болезнь Фабри; и др.), воспалительные артериопатии (первичный ангиит центральной нервной системы; гигантоклеточный артериит; васкулит на фоне 2диффузных заболеваний соединительной ткани; инфекционный васкулит на фоне сифилиса, туберкулеза, других бактериальных инфекций, varicella-zoster, ВИЧ); токсическая артериопатия; мигрень-ассоциированный инсульт; гематологические заболевания (наследственные тромбофилии, антифосфолипидный синдром, серповидноклеточная анемия, истинная полицитемия, эссециальный тромбоцитоз и др.).
3.Геморрагический инсульт это, как правило, спонтанное внутричерепное кровоизлияние. По статистике, геморрагический инсульт составляет 15% всех нарушений мозгового кровообращения.
Выделяют 3 типа геморрагического инсульта:
- Субарахноидальное кровоизлияние -это одна из форм геморрагического инсульта, которая характеризуется распространением крови из кровеносного русла в субарахноидальное пространство (между мягкой и паутинной оболочками головного мозга). В большинстве случаев, причиной субарахноидального кровоизлияния является разрыв внутричерепной аневризмы, а также травма, расслоение внутричерепной артерии, некоторые болезни крови (тромбоцитопения, лейкозы, геморрагические диатезы), васкулиты, тромбоз мозговых вен. Провоцирующими факторами может служить резкое повышение артериального давления, тяжелые физические нагрузки, сильное натуживание, тяжелая алкогольная интоксикация.
- Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние чаще всего связано с артериальной гипертензией. При этом виде инсульта происходит поражение стенок мелких артерий, что в дальнейшем приводит к разрыву так называемой микроаневризмы Шарко-Бушара. Истечение крови длится от нескольких минут до нескольких часов до тех пор, пока в месте разрыва не сформируется тромб. За это время увеличивается размер гематомы и, следовательно, нарастает неврологический дефицит. Также причинами внутримозгового кровоизлияния являются сосудистые мальформации, коагулопатии, длительный прием антикоагулянтов, тромболитиков.
По времени течения инсульт делится:
острейший период – первые 3 суток, из них первые 3 ч определяют как «терапевтическое окно», когда требуется использовать тромболитические препараты для системного введения;
острый период – до 28 суток;
ранний восстановительный период – до 6 месяцев;
поздний восстановительный период – до 2 лет;
период остаточных явлений – после 2 лет.
Факторы риска развития инсульта
- Артериальная гипертензия
- Курение
- Сахарный диабет
- Мерцательная аритмия
- Избыточный вес
- Гиперлипидемия и гиперхолестеринемия.
Ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака развиваются вследствие резкого снижения перфузии определенной области головного мозга, что в дальнейшем приводит к нарушению соответствующих неврологических функций. Таким образом, основной особенностью клинической картины инсульта и транзиторное ишемической атаки является внезапное появление очаговой или\и общемозговой неврологической симптоматики.
Симптомы могут быть преходящими (длиться от нескольких секунд до нескольких часов) или сохраняться в течение длительного времени.
Надо отметить, что на основании клинической картины не представляется возможным определить тип инсульта (ишемический\геморрагический), поэтому диагностика с помощью методов нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга) обязательно для пациентов с подозрением на инсульт.
Клиническая картина и проявления инсульта.
